にきび・脱毛・ほくろ・わきが・陥没乳頭・毛穴・メディカルエステ つかはらクリニック

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ＪＲ天王寺駅前、阿部野橋ビル3階（移転前）にご来院されたことのある患者様は、
恐れ入りますがお電話にてご予約をお願いいたします。

再診の患者さまは、お手数をおかけいたしますが、
お電話にてご予約していただけますようお願い申し上げます。

≪新規のご予約受付時間≫

項目	受付対応時間
電話	平日：9:00 ～ 17:30 土曜：9:00 ～ 16:30
予約フォーム	平日：9:00 ～ 17:00 土曜：9:00 ～ 17:00

≪既患者様の電話受付時間≫

項目	受付対応時間
電話	平日：9:00 ～ 17:30 土曜：9:00 ～ 16:30
予約フォーム	電話のみの受付となります。

お電話はこちらから

TEL:06-6621-1296

混雑時、繋がりにくい場合があります。
留守番電話へお名前とご用件を入れてくださいませ。改めてご連絡させていただきます。

当院は全て個室制になっております。
そのためキャンセル・変更につきましては、キャンセル料を申し受けます。
キャンセル料については下記のページより必ずご確認ください。

【ご予約前に必ずご確認ください】
キャンセルポリシーについて

▼治療メニューの後日変更について

ご予約後、ご希望いただいた治療メニューを変更された場合、お部屋の都合上、
当日（ご希望の日時にて）処置出来ない場合がございます。予めご了承ください。

▼小さいお子様の同伴をお考えの方

レーザー・光機器を使う処置は安全性を考えお子様の同室はご遠慮いただいております。
お子様が待合で1人で待てない可能性のある年齢（5歳未満）の場合は、
別のお連れ様と一緒でなければ処置ができない場合がございます。

▼医療券のお取り扱いについて

当院では、福祉事務所発行の「医療券」は使用できません。予めご了承ください。

【挙式やイベントを控えている方へ 】

脱毛やフェイシャル処置を希望される場合はダウンタイムなどを考慮し当院では挙式やイベントの２週間前までのご予約とさせていただいております。

患者様の個人情報はグローバルサインのSSLにより保護しております。
当サイトはグローバルサイン発行のSSL電子証明書を使用しています。

治療に関するご入力項目

必須当院のご利用

初めて 2回目以降

必須ご予約種別

診察・カウンセリングのみ希望 診察・カウンセリング後、当日処置希望

必須治療メニュー

ご希望の治療メニュー眼瞼下垂（保険適用）陥没乳頭（保険適用）MWデュアルリフトわきが・多汗症（ミラドライ）わきが・多汗症（ミラドライ-安心保証プラス）わきが・多汗症（ミラドライ　ダブル照射）ほくろ除去しみ（小範囲：Ｑスイッチルビーレーザー）埋没法（二重まぶた）HIFU【顔+顎下】HIFU（リニア）【頬＋顎下】HIFU＆HIFU（リニア）HIFU（リニア）【二の腕】サーマクール【顔全体＋首】サーマクールアイ【目元】サーマクール＋サーマクールアイマッサージピール1回（顔全体）マッサージピール5回（顔全体）マッサージピール1回（顔全体＋首）マッサージピール5回（顔全体＋首）マッサージピール＆リバースピール 1回（顔全体）マッサージピール＆リバースピール 5回（顔全体）水光注射（ダーマシャイン）ボトックス注射ボトックス注射 鼻（バニーライン）ボトックス注射 人中短縮（リップアップ）ボトックス注射 口周りボトックスボトックス注射 Drおまかせボトックスプラン（25単位）ボトックス注射 Drおまかせボトックスプラン（50単位）ヒアルロン酸注射ニキビレーザーケミカルピーリング（顔）Single導入ケミカルピーリング（顔）W導入ケミカルピーリング（背中 1/3）ケミカルピーリング（背中 1/2）ライムライト（フォトブライト）ライムライト（フォトブライト）＋ビタミン導入＆アルジネートパックジェネシスジェネシス＋首オプションジェネシス＋ビタミン導入＆アルジネートパック美肌レーザー毛穴レーザー毛穴レーザートータルタイタンジェネシスタイタンジェネシス＋首美白トータルレーザー脱毛メンズひげ脱毛ニードル脱毛（初回はカウンセリング+採血）高濃度ビタミンC点滴白雪点滴マイヤーズカクテル疲労回復・二日酔い回復点滴プラセンタ注射ニンニク注射その他（備考欄に内容を必ずご記入ください）

※オプションをご希望の場合は備考欄に追加・変更する内容をご記入ください。

• 過去に鼻の美容整形（プロテーゼ等）された方へは毛穴レーザーを処置できません。

■脱毛希望部位：

※脱毛をご希望の方は、必ず部位をご記入ください。

＜医師のご指名がある方へ＞

医師をご指名の際は必ず「医師の指名」にて医師名を選択してください。

必須医師の指名

未選択 指名なし 塚原 孝浩（院長） 山本 知恵

＜手術をご希望の場合＞

手術処置は事前に診察が必要になるため、初回ご予約は処置日ではなく、診察日になります。
診察後、改めて手術日の日程を調整いただきます。
また、手術日は平日10:00～14:00のみとなります。

• 埋没法は除く
• ミラドライは当日処置不可

必須予約希望日
※第一希望のみ必須

第一希望日： 希望時間9:00～11:0011:00～13:0013:00～15:0015:00～17:00終日可能

第二希望日： 希望時間9:00～11:0011:00～13:0013:00～15:0015:00～17:00終日可能

第三希望日： 希望時間9:00～11:0011:00～13:0013:00～15:0015:00～17:00終日可能

下記の診療カレンダーを参考にご入力ください。

• 10月
• 11月
• 12月

10月

日	月	火	水	木	金	土
		1塚原 / 山本	2塚原 / 山本 / 非常勤医師	3休	4塚原 / 山本	5塚原 / 非常勤医師
6休	7塚原 / 山本	8塚原 / 山本	9塚原 / 山本 / 非常勤医師	10休	11塚原 / 山本	12塚原 / 非常勤医師
13休	14休	15塚原 / 山本	16塚原 / 山本 / 非常勤医師	17休	18塚原 / 山本	19塚原 / 非常勤医師
20休	21塚原 / 山本	22塚原 / 山本	23山本 / 非常勤医師	24休	25塚原 / 山本	26塚原 / 非常勤医師
27休	28塚原 / 山本	29塚原 / 山本	30塚原 / 山本 / 非常勤医師	31休

11月

日	月	火	水	木	金	土
					1塚原 / 山本	2非常勤医師
3休	4休	5塚原 / 山本	6塚原 / 山本 / 非常勤医師	7休	8塚原 / 山本	9非常勤医師
10休	11塚原 / 山本	12塚原 / 山本	13塚原 / 山本 / 非常勤医師	14休	15塚原 / 山本	16塚原 / 非常勤医師
17休	18塚原 / 山本	19塚原 / 山本	20塚原 / 山本 / 非常勤医師	21休	22塚原 / 山本	23休
24休	25塚原 / 山本	26塚原 / 山本	27塚原 / 山本 / 非常勤医師	28休	29塚原 / 山本	30塚原 / 非常勤医師

12月

日	月	火	水	木	金	土
1休	2塚原 / 山本	3塚原 / 山本	4山本 / 非常勤医師	5休	6塚原 / 山本	7塚原 / 非常勤医師
8休	9塚原 / 山本	10塚原 / 山本	11塚原 / 山本 / 非常勤医師	12休	13塚原 / 山本	14塚原 / 非常勤医師
15休	16塚原 / 山本	17塚原 / 山本	18塚原 / 山本 / 非常勤医師	19休	20塚原 / 山本	21塚原 / 非常勤医師
22休	23塚原 / 山本	24塚原 / 山本	25塚原 / 山本 / 非常勤医師	26休	27塚原 / 山本	28塚原 / 非常勤医師
29休	30休	31休

■は休診日です

※12/28は診療時間は13:00までとなります。
※12/29～1/5は休診日となります。

【 日曜日 】 … 10:00 ～ 13:00 / 14:00 ～ 17:00（※不定期診療）
【 休診日 】 … 木曜日・日曜日・祝日・年末年始

備考・その他ご質問など

＜次に該当する方は治療が受けられません＞

• 妊娠中の方、てんかん発作の既往がある方
• 機械治療の場合、ペースメーカー、体内埋込式徐細動器など体内に金属類のプレートやボルトを埋め込んでいる方（※歯のみの場合は治療可能）

その他、希望メニューによって注意事項が異なるため、各ページの「処置をご希望される方へ」をお読みください。

上記注意事項を確認したうえでご予約します。

患者様に関するご入力項目

必須 お名前

姓    名

必須 フリガナ

セイ    メイ

必須 性別

男性 女性

必須 生年月日（西暦）

1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

歳(自動入力)

必須 電話番号

　例）06-6621-1296 または 0666211296

必須 メールアドレス

（確認用）

@i.softbank.jp/@docomo.ne.jp/@au.com/@ezweb.ne.jpなどのキャリアメールはご返信メールが届かない可能性がありますので、他のアドレスを推奨します。

必須 お住まいの地域

1. 都道府県 【選択して下さい】 北海道 青森県 岩手県 秋田県 宮城県 山形県 福島県 栃木県 群馬県 茨城県 埼玉県 東京都 千葉県 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 静岡県 岐阜県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 福岡県 佐賀県 長崎県 大分県 熊本県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県

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